ОНМК по ишемическому типу представляет собой острое нарушение мозгового кровообращения вследствие прекращения поступления крови к мозгу. Такое заболевание получило широкое распространение среди людей всех возрастов, хотя чаще всего с ним сталкиваются пожилые. Только 20% пациентов, перенесших инсульт такого типа, возвращаются к полноценной жизни. Поэтому своевременность оказания медицинской помощи для таких больных крайне важна.

Виды

Недостаточность кровотока, вызванная инсультом, влечет за собой нарушения многих неврологических функций. Обычно это становится результатом закупорки мозговых сосудов тромбами или эмболами, что приводит к отмиранию отдельных участков головного мозга. Пораженные клетки перестают функционировать, а все выполняемые ими задачи прекращают исполняться.

По МКБ ишемический имеет код I63. Его изучением и лечением занимается неврология. Врачи выделяют несколько видов ОНМК такого типа. Основная классификация учитывает механизм развития болезни и общую тяжесть инсульта.

По механизмам развития выделяют пять типов:

• атеротромбоэмболический – развитие связано с атеросклерозом крупных артерий в головном мозге;
• кардиоэмболический – связан с появлением эмбол вследствие развития аритмии, пороков сердца, эндокардита или иных болезней;
• лакунарный – развивается при перекрытии маленьких сосудов в мозге, вызывает образование полости или размягчение серого вещества;
• ишемический инсульт иной этиологии – происходит при других редких причинах, включая расслоение мозговой артерии, мигрень и болезни сосудов;
• неустановленной этиологии – вызван одним из нескольких возможных факторов, установить точный не представляется возможным.

По тяжести ишемический инсульт классифицируется на три типа:

• легкий – симптомы слабовыраженные, полностью исчезают за несколько недель, в некоторых случаях могут быть вообще незаметны;
• средний – вся симптоматика ограничивается неврологическими проявлениями, мышление адекватное, мозг функционируют нормально;
• тяжелый – проявляются симптомы поражения мозга, нарушается мышление, больному срочно требуется помощь.

Определить точный вид инсульта получится только после прохождения диагностики. Сделать это очень важно, так как именно от типа болезни будут зависеть прогнозы и назначаемые доктором лекарства.

От всех случаев инсультов доля ишемических составляет порядка 75%, а на остальные 25% приходятся геморрагические.

Причины

Острые нарушения мозгового кровообращения ишемического типа могут возникать даже у здоровых людей. Мужчины в возрасте от 30 до 80 лет сталкиваются с этой болезнью чаще. После 80 лет от таких нарушений, наоборот, обычно страдают женщины. С инсультом может столкнуться даже ребенок, хотя больше всего болезнь распространена среди людей старше 50 лет. Порой для нарушения кровообращения такого типа достаточно наследственности или регулярных стрессов.

Основные причины инсульта:

• атеросклероз;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• шейный остеохондроз;
• вредные привычки;
• наличие лишнего веса;
• сидячий образ жизни.

Чаще всего болезнь провоцируется атеросклерозом. По наблюдениям врачей, примерно 90% случаев инсульта вызваны именно этой патологией. Она оказывает прямое влияние на кровоснабжение, так как связана с заболеванием артерий. Риск ее возникновения возрастает у тех, кто перенес инфаркт или страдает от сердечных заболеваний.

Симптомы

При ОНМК такого типа симптоматика делится на основную и очаговую. Первая проявляется практически в полном объеме у большинства пострадавших от инсульта. Вторая же возникает только при нарушениях на конкретных участках мозга и поражениях определенных сосудов. В некоторых случаях признаки ОНМК по ишемическому типу могут быть нестандартными. Например, при лакунарном инсульте возникают судороги, при этом многие другие симптомы не проявляются.

Основная симптоматика:

• нарушения сознания, иногда возможна кома;
• сильные головные боли, головокружение;
• тошнота, рвота;
• неприятные ощущения в области сердца;
• проблемы со зрением, двоение, нистагм;
• паралич части или всего тела;
• неразборчивость речи, афазия;
• потеря координации движений;
• перекошенность лица.

Очаговая симптоматика иногда носит более тяжелый характер. Определять по ней точное расположение пораженного участка нельзя, несмотря на особые проявления. В некоторых случаях симптомы могут смешиваться, что приводит к их неточности. Например, при поражении одной артерии проявятся симптомы от второй и третьей, хотя они здоровы. Многое зависит от индивидуальных особенностей больного и характера инсульта.

Очаги и особенности симптомов:

• передняя мозговая артерия – паралич ноги, которая находится в противоположной пораженному полушарию стороне, неконтролируемое мочеиспускание;
• средняя мозговая артерия – неспособность выполнять желаемые движения, нарушения речи и восприятия;
• задняя мозговая артерия – несогласованность работы мышц, отсутствие чувствительности тела слева или справа, проблемы с памятью и речью;
• внутренняя сонная артерия – паралич половины тела или одной конечности, проблемы с речью;
• передняя ворсинчатая артерия – сильная слабость и потеря чувствительности в половине тела, нарушения речи и зрения;
• базилярные и позвоночные артерии – паралич левых или правых конечностей, потеря чувствительности, нарушения зрения, повреждение лицевого нерва;
• задние мозжечковые артерии – потеря чувствительности лица, проблемы с речью, отсутствие восприятия к температуре и боли.

ОНМК ишемического типа проявляется внезапно. Чаще всего это происходит в утреннее или ночное время суток. Очень важно, чтобы в этот момент рядом с человеком находился тот, кто сможет вызвать скорую.

Отличия от геморрагического типа

Если подтипы ишемического инсульта очень схожи, то геморрагический вид будет отличаться от каждого из них кардинально. Главная особенность этого вида ОНМК в том, что он представляет собой не просто нарушение кровообращения, а кровоизлияние в мозг.

Обычно геморрагический инсульт развивается крайне быстро. Порой все может произойти за считанные минуты. Если за короткое время не оказать медицинскую помощь, то сохранить жизнь человеку не удастся. Но даже при быстром приезде врачей есть большой риск развития осложнений. Одним из самых тяжелых считается отек мозговых тканей.

По клиническим признакам геморрагическое ОНМК тоже имеет свои отличительные черты:

• потеря сознания;
• внезапная сонливость или возбуждение;
• головная боль с головокружением;
• тошнота, перерастающая в рвоту;
• ощущение жары, потливость;
• учащенное сердцебиение, нарушения ритма.

Также могут развиваться очаговые симптомы. Они зависят от того, какое именно полушарие мозга повреждено. У больного могут нарушиться двигательные функции, возникнуть паралич всего тела, он перестает контролировать мочеиспускание с дефекацией. Если у больного поражено левое полушарие, то проблемы с мышцами возникнут справа. При повреждении правого – слева. Пораженная левая часть мозга приводит к нарушению речи и мышления. Правая же вызывает проблемы с ориентацией в пространстве, восприятием и воображением. Также возможна полная потеря памяти.

Опаснее всего поражение продолговатого мозга, так как это может привести к полной остановке дыхания. Без срочного врачебного вмешательства вероятность смерти составляет практически 100%. Общая смертность при ОНМК возникшему по геморрагическому типу при этом превышает 30%.

Первая помощь

Определить инсульт в домашних условиях не так сложно. Если человек начал вести себя странно, то нужно попросить его ответить на какой-нибудь вопрос, улыбнуться или оскалить зубы, а также поднять руки на 90° на 5 секунд. Его речь будет неразборчивой, лицо перекошенным, а одна конечность не сможет держаться и просто упадет. В таком случае следует незамедлительно вызывать скорую.

Первая самостоятельная помощь ограничивается простыми действиями:

1. Уложить человека в горизонтальное положение.
2. Приподнять его голову с помощью подушки или мягкой ткани.
3. Расстегнуть воротник, бюстгальтер и ремень.

При рвоте больного следует повернуть набок, вытащить язык изо рта и прижать, чтобы он не смог запасть. Ни в коем случае нельзя растирать уши или другие части тела по народным советам – от подобных действий человеку может становиться еще хуже. Также категорически запрещается давать пострадавшему медицинские препараты.

Врачи скорой сразу после приезда проведут быстрый осмотр пациента, оценят его состояние и проверят возможность возникновения инсульта. С этой целью они поговорят с ним, понаблюдают за дыханием, измерят давление и пульс, а также прослушают легкие. Если есть возможность, то медики сразу сделают ЭКГ. По пути в неврологическое отделение больницы может потребоваться снизить артериальное давление, купировать судороги, провести профилактику отека мозга и выполнить иные действия, направленные на сохранение жизни больного.

Пока человек в сознании и может говорить, стоит выяснить, имеются ли у него хронические заболевания, и принимает ли он лекарства.

Диагностика

Первой частью диагностики, когда больной поступил в медучреждение, становится осмотр и изучение симптоматики лечащим врачом. Он зафиксирует все, что наблюдает, и на основе этого поставит предварительный диагноз. И уже после этого пациента отправят на полноценную диагностику для подтверждения состояния.

Основные обследования:

• анализ крови – проверка наличия сгустков;
• – поиск пораженных участков в мозге и определение их габаритов;
• УЗИ артерий – изучение проходимости артерий вне черепа;
• ТКДГ – исследование проходимости мозговых артерий;
• МР-ангиография – дополнительная проверка проходимости артерий в мозге;
• ЭКГ – оценка нормальности сердечного ритма;
• УЗИ сердца – осмотр сердца на наличие тромбов.

Обычно назначают только часть методов. Для постановки диагноза порой достаточно всего пары из них. Определяет, какие именно использовать, только лечащий врач. При необходимости они могут быть дополнены другими средствами диагностики.

Лечение

Первостепенная задача при лечении ишемического инсульта заключается в восстановлении кровотока мозга и минимизации последствий. Для этого применяется медикаментозная терапия, но иногда дополнительно может потребоваться хирургическое вмешательство.

Какие цели ставят врачи:

• контроль температуры тела;
• устранение головной боли;
• избавление от судорожных припадков;
• нормализация водно-электролитного баланса;
• коррекция давления и работы сердца;
• насыщение организма кислородом;
• отслеживание уровня глюкозы.

Одной из важнейших категорий препаратов для лечения ОНМК по ишемическому типу выступают тромболитические средства. Они способствуют растворению образовавшегося в артериях тромба. Максимальную эффективность такие лекарства показывают в первые часы после того, как больному пришлось перенести инсульт. Они могут быть несовместимы с некоторыми хроническими заболеваниями, из-за чего назначать их удается не всегда.

Вторым важным средством считаются нейропротекторы. Они стимулируют работу мозга, что помогает сократить пораженную инсультом зону. Эффективность подобных лекарств стоит под вопросом, но большинство врачей в ней уверены. Позднее к этим двум типам препаратов дополнительно назначают средства против давления и аритмии. При необходимости проводят оксигенотерапию, чтобы повысить уровень кислорода в крови. Она нужна в тех случаях, когда этот показатель опускается до 92% и ниже. Если такая терапия не дает эффекта, то больному назначают искусственную вентиляцию легких.

Вместе с медикаментозным лечением группа врачей, состоящая из кардиолога, невролога, психолога и логопеда, будет заниматься нормализацией состояния и снятием симптомов немедикаментозным методом. Эффективность их действий зависит от того, насколько тяжелый инсульт произошел у больного.

В самых сложных ситуациях может потребоваться хирургическое вмешательство. Обычно его назначают при отсутствии результатов медикаментозной терапии, так как шансы удалить тромб с помощью лекарств есть только в первые часы после закупорки. В ходе операции внутрь сосуда вводят специальное устройство. Оно зацепляет тромб и аккуратно удаляет его. После этого остается восстановить состояние больного и устранить все последствия ОНМК, которые могут возникнуть в виде осложнений.

Восстановление

На этапе восстановления очень важно избежать застойной пневмонии, тромбофлебита и пролежней. Поэтому за лежачим больным нужно внимательно наблюдать и ухаживать. Периодически его следует переворачивать на разные бока. При этом нужно следить, чтобы простынь не сбивалась комками.

Процесс восстановления после расстройства кровообращения должен быть системным и последовательным. Когда человек начнет чувствовать себя чуть лучше, ему потребуется пассивная гимнастика с массажем. Для этого рекомендуется нанять специалиста, который сможет обеспечить качественное выполнение всех реабилитационных мер. Позднее выздоравливающий должен будет заниматься уже самостоятельно. Для этого его отправят на лечебную физкультуру. Высокую эффективность показывают тренировки на специальных тренажерах. Вместе с этим врачи выпишут полезные препараты, которые помогут быстрее вернуться к нормальному состоянию.

Важной составляющей восстановления считается работа с психиатром и логопедом. Они помогут нормализовать мыслительные процессы, восстановить память и логику, а также скорректировать речевые функции. Через некоторое время человек сможет вновь полноценно общаться с окружающими и даже работать.

Питание

Восстановление после ОНМК имеет требования к качеству питания. Специальная диета поможет избежать некоторых проблем со здоровьем, а также ускорит возвращение к привычной жизни.

Необходимо построить рацион из следующих продуктов:

• полезные каши;
• нежирная рыба, морепродукты;
• белое или красное мясо;
• ягоды, фрукты;
• молочные продукты.

Мясное и рыбное должно подаваться только вареным. При готовке допускается использовать растительное масло – после ОНМК оно будет полезным. Рекомендуется не добавлять соль, так как она может негативно сказаться на общем самочувствии и снизить эффективность некоторых препаратов.

Требуется полностью отказаться от следующей пищи:

• жареные и копченые продукты;
• жирная еда;
• блюда с повышенным количеством специй;
• хлебобулочные изделия.

Под еще более строгий запрет попадают вредные привычки. Категорически запрещается употреблять спиртные напитки даже в том случае, если они слабоалкогольные. Нельзя и курить. Запрет распространяется не только на период восстановления – пить и курить запрещено навсегда, так как это может вызвать повторные нарушения кровообращения в будущем.

Прогноз

Уровень смертности от инсультов очень высок. Согласно статистике, более 30% больных умирают в первый месяц после нарушения кровообращения даже при правильном лечении. Из тех, кто остается в живых, только 20% способны вернуться к полноценной жизни и полностью восстановить функции организма. Больше всего шансов на благоприятный исход у столкнувшихся с лакунарным ОНМК. Такой тип инсульта считается одним из наименее опасных.

Прогноз зависит от нескольких факторов:

• скорость оказания медицинской помощи;
• степень поражения мозга;
• индивидуальные особенности пациента;
• качество выполнения рекомендаций по восстановлению.

Последствия ОНМК могут проявляться в разной мере. Если у одного больного присутствуют проблемы с речью, то другой вообще не способен полноценно размышлять. Нарушений после лечения может остаться довольно много. Наиболее сложное из них может возникает прямо во время терапии. Заключается оно в сильном кровотечении от воздействия тромболитических препаратов. Риск смертельного исхода в таком случае резко возрастает.

Чаще всего больным после выздоровления приходится сталкиваться с двигательными нарушениями, проблемами с речью и расстройством когнитивных или эмоционально-волевых функций.

Среди множества неотложных патологических состояний важное место занимает острое нарушение мозгового кровообращения. Синонимом данной патологии является инсульт. Мозг человека является частью центральной нервной системы человека. Он координирует работу всех жизненно важных органов. Клетки мозга обладают низкой способностью к восстановлению, что обусловливает развитие тяжелых последствий перенесенного инсульта. Головной мозг хорошо снабжается кровью.

У здорового человека скорость кровотока постоянна. В том случае, если она значительно снижается, возникает кислородное голодание клеток. Нередко это приводит к инфаркту. Каковы причины, клиника и лечение острого нарушения мозгового кровообращения?

Характеристика патологии

Инсульт — это внезапно развивающееся нарушение тока крови в мозге, для которого характерно появление специфической симптоматики. На сегодня выделяют 2 главных типа инсульта: геморрагический и ишемический. К первому относятся субарахноидальное и внутримозговое кровоизлияния. В зависимости от скорости стихания основных симптомов выделяют также малую форму инсульта и преходящие расстройства кровообращения.

В медицинской практике в большинстве случаев обнаруживается ишемический тип инсульта. Он выявляется примерно в 70-80% случаев. Второе место по распространенности занимает внутримозговое кровоизлияние.

На сегодня острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является наиболее грозной неврологической патологией. Каждый год этот недуг поражает более 10 млн человек по всему миру. Показатели заболеваемости в России очень высокие. Распространенность инсульта составляет более 400 тысяч случаев в год. От этой патологии чаще всего страдают лица пожилого возраста. Нарушение мозгового кровообращения является огромной социальной проблемой ввиду того, что треть больных погибает, тогда как у остальных развиваются те или иные последствия. Нередко инсульт приводит к инвалидности.

Основные причины возникновения

Выделяют 2 основных механизма развития данного неотложного состояния: сужение сосудов (их закупорку) и повреждение (разрыв). Первый механизм лежит в основе развития инфаркта мозга, второй — геморрагического.

Этиологические факторы во многом зависят от формы инсульта. К ишемическому инсульту могут приводить следующие причинные факторы:

• атеросклероз церебральных сосудов;
• закупорка просвета сосуда тромбом;
• заболевания сердца (инфаркт, ревматизм);
• повышенная вязкость крови;
• нарушение свертывания крови;
• низкое артериальное давление;
• гиповолемия;
• стеноз сонных и других крупных артерий.

Особое значение имеют факторы риска. К ним относятся пожилой возраст, длительное курение (пассивное и активное), злоупотребление спиртными напитками, наличие сахарного диабета в анамнезе, нарушение обмена липидов (гиперхолестеринемия), несбалансированное питание, ожирение. Нарушение тока крови в мозге в большинстве случаев наблюдается в следующих сосудах: внутренней сонной, мозговых и позвоночной артериях.

Геморрагический инсульт имеет несколько другие причины развития. Ведущим фактором риска в этом случае является гипертоническая болезнь.

Другие причины таковы:

• фибрилляция предсердий;
• наличие аневризмы (выпячивания внутренней стенки сосуда);
• наличие диабета;
• сужение каротидных артерий;
• анемия;
• гиподинамия;
• атеросклероз;
• заболевания крови;
• коллагенозы;
• ангиопатия;
• воздействие на сосуды токсических веществ;
• авитаминозы;
• артериит.

Главный фактор риска нарушения тока крови — высокое давление. Оно является пусковым фактором развития атеросклероза, повреждения сосудов. Наибольшую опасность представляют гипертонические кризы. Это неотложное состояние, отличающееся резким повышением давления (выше 200/110).

Клинические признаки

Симптомы поражения мозга разнообразны. Они наиболее выражены в острый период инсульта.

Возможные клинические признаки включают в себя:

• развитие паралича или пареза ног и рук;
• глазодвигательные нарушения;
• нарушение сознания (развитие сопора, возбуждение, наступление комы);
• появление патологических рефлексов;
• тошноту;
• рвоту;
• альтернирующие синдромы;
• симптомы поражения вегетативной нервной системы (потливость, чувство жара);
• нарушение речи, внимания, памяти, чувствительности.

Течение геморрагического инсульта наиболее тяжелое. Скопление крови вызывает отек мозга, появление очаговых неврологических расстройств. В случае внутрижелудочкового кровоизлияния возможно развитие коматозного состояния. Геморрагический инсульт, как и ишемический, может начинаться с появления предвестников. К ним относятся выраженная головная боль, слабость, недомогание, появление мушек или пятен перед глазами, тошнота, повышение давление, покраснение лица.

При геморрагическом инсульте изменяется внешний вид человека. Часто он не в состоянии улыбнуться, поднять руки. Отмечается асимметрия лица и языка. При исследовании глаз могут обнаружиться нистагм, косоглазие, анизокория, мидриаз, плавающие движения глазных яблок. Субарахноидальное кровоизлияние имеет свои особенности, по которым его можно отличить от других форм инсульта. К ним относятся внезапное развитие (в течение нескольких минут), сильная головная боль, рвота, наличие ригидности мышц затылка, наличие крови в ликворе. Речь у пострадавших нарушается редко. Кроме того, редко повышается давление.

Преходящие ишемические атаки

Среди разновидностей нарушения кровотока важное место занимают ишемические атаки. Это преходящие нарушения, которые длятся не более 1 дня. Если их продолжительность составляет более суток, имеет место инсульт.

Преходящие ишемические атаки нередко предшествуют развитию ишемического инсульта.

Ишемические атаки чаще всего диагностируются у людей, страдающих атеросклерозом. Иногда причиной их развития является шейный остеохондроз, осложненный сдавливанием позвоночных артерий.

Транзиторные ишемические атаки проявляются головной болью, головокружением, кратковременной потерей сознания, нарушением зрения, афазией, парезом конечностей, парестезиями.

Диагностика и лечение

Для проведения адекватной терапии требуется установить точный диагноз. Диагностика основывается на жалобах больного, результатах неврологического исследования, внешнего осмотра, функциональных тестов, данных компьютерной или магнитно-резонансной томографии, электроэнцефалографии, лабораторных исследований. Немаловажное значение имеет проведение люмбальной пункции. При этом оценивается состав спинномозговой жидкости. Появление крови в ликворе может указывать на кровоизлияние в мозг или подпаутинное пространство.

Прогноз для жизни и здоровья пострадавшего определяется следующими факторами: типом инсульта, наличием осложнений (комы, отека мозга), быстротой госпитализации, качеством оказания доврачебной и первой медицинской помощи и условиями реабилитации. При появлении симптомов инсульта требуется срочно вызвать скорую помощь. До ее прибытия больного целесообразно уложить. При этом он должен лежать неподвижно с приподнятой головой.

Лечение геморрагического инсульта предполагает прием антигипертензивных препаратов, ноотропов (Пирацетама или Церебролизина), Трентала или Пентоксифиллина, витаминов, антиоксидантов.

При отеке мозга показаны мочегонные. При атеросклерозе — статины и фибраты. Для восполнения объема крови проводится инфузионная терапия. Врач также может назначить аминокапроновую кислоту, глюкокортикоиды, блокаторы кальциевых каналов. По показаниям проводится хирургическое лечение.

Для лечения ишемического инсульта применяется базисная терапия (оксигенация, нейропротекция, коррекция давления, устранение отека, применение противосудорожных средств, обезболивающих). Специфическая терапия предполагает рециркуляцию крови (тромболизис, наложение анастомозов, тромбэктомия), использование антикоагулянтов, антиагрегантов, антагонистов кальция, гемодилюцию. Таким образом, острые нарушения мозгового кровообращения при отсутствии своевременной помощи могут привести к гибели больного человека и инвалидности.

К острым нарушениям мозгового кровообращения относятся преходящие нарушения мозгового кровообращения и мозговые инсульты, среди которых выделяют группу малых инсультов.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения – это острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием быстро проходящих симптомов поражения центральной нервной системы. К этой группе относят только те случаи заболевания, при которых клинические проявления сохраняются не более 24 ч. Следовательно, диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения всегда является ретроспективным, и до завершения первых суток после дебюта заболевание расценивается как мозговой инсульт. К преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят транзиторные ишемические атаки и гипертонические церебральные кризы.

Длительность неврологических нарушений при транзиторных ишемических атаках составляет от нескольких минут до суток, но чаще – 10–15 мин. Около 10 % транзиторных ишемических атак в течение месяца после возникновения сопровождаются развитием ишемического инсульта.

Транзиторные ишемические атаки разнообразны в клинических проявлениях и зависят от локализации и продолжительности гемодинамических расстройств. Обычно транзиторные ишемические атаки проявляются негрубым неврологическим дефицитом, складывающимся из общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Транзиторная ишемия ствола мозга может сопровождаться симптомами бульбарного паралича, глазодвигательными расстройствами. К транзиторным ишемическим атакам также относятся внезапно развивающееся преходящее нарушение зрения на один глаз (характерно для эмболии артерий сетчатки), нарушение зрения на один глаз в сочетании с контралатеральным гемипарезом (альтернирующий оптикопирамидный синдром, патогномоничный для поражения внутренней сонной артерии).

Гипертонические церебральные кризы – это остро развивающиеся нарушения церебральной гемодинамики в результате срыва ауторегуляции с развитием отека мозга, которые сопровождаются общемозговыми и очаговыми симптомами, исчезающими в течение суток. В патогенезе гипертонических церебральных кризов основное место отводится повышению венозного и внутричерепного давления, повреждению гематоэнцефалического барьера с выходом во внеклеточное пространство богатой белком жидкости. Развивается вазогенный отек мозга.

В клинической картине на первый план при развитии гипертонического церебрального криза выступают общемозговые симптомы: резкая головная боль, локализующаяся главным образом в затылочной или теменно-височной области, изменение сознания в виде оглушения, спутанности, психомоторного возбуждения. Иногда возможна кратковременная утрата сознания. В отдельных случаях выявляются менингеальные симптомы. Нередко на высоте головной боли возникает тошнота, рвота, довольно часто – головокружение, обычно системного характера. На этом фоне могут определяться очаговые симптомы различной степени выраженности.

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения отсутствуют острые изменения вещества головного мозга при проведении компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Мозговые инсульты

Мозговой инсульт – это острое нарушение кровообращения в головном мозге с развитием стойких симптомов поражения центральной нервной системы, вызванных инфарктом (острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, ишемический инсульт) или кровоизлиянием в мозговое вещество либо в подоболочечное пространство (острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, геморрагический инсульт). В структуре инсультов ишемический тип (80 %) отчетливо преобладает над геморрагическим типом (20 %).

Малый инсульт. Развивается остро, характеризуется развитием очаговой и общемозговой симптоматики, которая должна полностью купироваться на фоне терапии или без нее в течение 3 нед. (21 дня). При компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии зачастую не обнаруживается никаких острых повреждений мозговой ткани. Диагноз малого инсульта ретроспективный.

Ишемический инсульт. Ишемический инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу) – это остро возникшее поражение головного мозга, развившееся вследствие недостаточности обеспечения мозговой ткани кислородом и метаболическими субстратами. Ишемический инсульт всегда относили к заболеваниям пожилого и старческого возраста, однако дебют инсульта в возрасте до 50 лет отнюдь не редок.

При ишемическом инсульте в течение первого месяца погибают 30 % больных, к концу года – еще около 20 %. Из перенесших мозговой инсульт больных более 60 % остаются инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико-социальной поддержке, а к трудовой деятельности могут вернуться не более 15 %.

Под дебютом инсульта понимают первые клинические проявления (неврологическую симптоматику) острого нарушения мозгового кровообращения.

Выделяют следующие периоды ишемического инсульта:

– острейший период – до 2–5 сут после дебюта заболевания;

– острый период – от 2–5 до 21 сут;

– ранний восстановительный период – от 21 сут до 6 мес.;

– поздний восстановительный период – от 6 мес. до 2 лет;

– период остаточных явлений – после 2 лет.

При появлении нового ишемического очага в том же бассейне (области кровоснабжения магистрального сосуда головы) нарушения мозгового кровообращения в течение 28 дней после дебюта инсульта диагностируют рецидивирующий инсульт, в более поздние сроки – повторный инсульт.

В клинической картине ишемического инсульта, как правило, превалирует очаговая неврологическая симптоматика, хотя в ряде случаев он может дебютировать головной болью, рвотой, утратой сознания, эпилептическими припадками. Характер и степень выраженности очаговой симптоматики зависят от бассейна выключенной артерии, состояния коллатерального кровообращения и глубины ишемического поражения.

Окклюзия внутренней сонной артерии может проявляться монокулярным нарушением зрения на стороне окклюзии (за счет нарушения кровообращения в глазничной артерии) в сочетании с контралатеральным гемипарезом или гемиплегией (альтернирующий оптикопирамидный синдром), гемигипестезией; афазией при поражении доминантного полушария; анозогнозией, аутотопагнозией при поражении субдоминантного полушария; парезом взора; возможно развитие гемианопсии.

Окклюзия средней мозговой артерии, в зависимости от ее степени и локализации (рис. 84, 85), проявляется различной клинической симптоматикой. Полная закупорка ствола до места отхождения глубоких ветвей обусловливает обширное повреждение и проявляется глубоким нарушением сознания вплоть до комы, гемипарезом или гемиплегией (чаще по брахиофациальному типу), гемианестезией, парезом взора, гемианопсией, афазией (при поражении доминантного полушария), анозогнозией и аутотопагнозией (при поражении субдоминантного полушария).

Окклюзия передней мозговой артерии проявляется следующими симптомами: гемиплегия или гемипарез с преимущественным поражением ноги, значительное повышение мышечного тонуса, глубоких рефлексов, появление хватательного рефлекса; гемигипестезия с преимущественным нарушением чувствительности на ноге; моторная афазия, обычно преходящая, при поражении доминантного полушария. При поражении передних отделов лимбической области и гипоталамуса развиваются нарушения психики, памяти, эмоций. Возможно нарушение координации по типу астазии-абазии.

Рис. 84. Магнитно-резонансная томография головного мозга, Т2-взвешенное изображение. Постишемические изменения вещества головного мозга правых лобной, височной и теменной долей – последствия ишемического инсульта в бассейне правой средней мозговой артерии

Рис. 85. Бесконтрастная трехмерная время-пролетная магнитно-резонансная ангиография сосудов головного мозга. Отсутствие MP-сигнала от тока крови в области сегмента М1 правой средней мозговой артерии и дистальных ее отделов – тромбоз средней мозговой артерии

Окклюзия позвоночной артерии ведет к развитию синдрома, структура которого определяется степенью вовлечения различных ее ветвей. Чаще всего симптоматика обусловлена поражением продолговатого мозга, инфарктом мозжечка или спинного мозга. Поражение ствола мозга приводит к развитию различных альтернирующих синдромов. Возможности коллатерального кровотока оптимальны при окклюзии экстракраниального отдела. В этом случае коллатеральный кровоток возможен из противоположной позвоночной артерии, ветвей наружной сонной и подключичной артерий. При окклюзии интракраниального отдела возможности компенсации ограниченны и глубина поражения более тяжелая.

Окклюзия базилярной артерии характеризуется развитием двусторонних очаговых симптомов. Обширная окклюзия базилярной артерии отличается особо тяжелым течением и ведет к развитию инфаркта, распространяющегося на обе половины моста, с поражением корково-ядерных и корково-спинномозговых путей. Клинически он проявляется развитием синдрома «locked-in» (синдрома «запертого человека»). Для такого инфаркта характерна утрата всех двигательных функций (тетраплегия в сочетании с псевдобульбарным синдромом) при сохранении лишь отдельных движений, чаще всего глазных яблок, при этом больной находится в сознании.

Окклюзия задней мозговой артерии ведет к развитию гомонимной гемианопсии (часто с сохранением центрального зрения), зрительной агнозии (при поражении наружных отделов доминантного полушария), нарушений памяти (при поражении задней лимбической области в медиобазальных отделах височной доли); алексии, легкой сенсорной или амнестической афазии (при поражении височной области доминантного полушария); таламического синдрома Дежерина – Русси (гемианестезия, спонтанная боль, гиперпатия, «таламическая рука», гемиатаксия, псевдоатетоз); гемиплегии; пареза взора вверх, зрачковых нарушений; крупноразмашистого тремора. Поражение обеих задних мозговых артерий приводит к развитию корковой слепоты через период «туннельного» зрения.

Геморрагический инсульт – это внутричерепное кровоизлияние, возникающее в результате разрыва патологически измененных сосудов мозга (рис. 86, 87). Актуальность геморрагического инсульта связана прежде всего с высоким уровнем летальности (до 80 %). В зависимости от локализации гематомы выделяют паренхиматозное, субарахноидальное, вентрикулярное, паренхиматозно-субарахноидальное, паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния.

Наиболее частой причиной геморрагического инсульта является артериальная гипертензия в сочетании с атеросклеротическим поражением артерий мозга (около 70 % случаев). На втором месте по частоте стоят случаи кровоизлияния, развившегося на фоне артериальной гипертензии без атеросклеротического поражения артерий мозга (около 15 % случаев). Разрыв аневризмы является причиной кровоизлияния примерно в 10 % случаев.

В патогенезе кровоизлияний при артериальной гипертензии главную роль играют гипертонические кризы, в результате которых возникают морфологические изменения внутримозговых сосудов и нарушения их целостности. Как правило, это только надрывы стенки с образованием милиарных аневризм, реже – полные разрывы. Атеросклеротические изменения артерий без артериальной гипертензии не приводят к кровоизлияниям.

К геморрагическим инсультам также относятся спонтанные церебральные гематомы. Они возникают в молодом возрасте (20–30 лет) у практически здоровых людей. Локализуются внутримозговые гематомы преимущественно в белом веществе. Причиной развития гематомы являются артериовенозные мальформации, представляющие собой врожденный дефект сосудистой системы.

Рис. 86. Компьютерная томография головного мозга. Геморрагический инсульт в левой затылочной доле с прорывом крови в желудочковую систему головного мозга

Рис. 87. Компьютерная томография головного мозга. Обширная гематома правого полушария головного мозга с прорывом крови в боковые желудочки – паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние

Как правило, внутричерепное кровоизлияние развивается внезапно, на фоне полного здоровья. Реже ему предшествуют головные боли, схожие с приступом мигрени или внутричерепной гипертензии, иногда возникают эпилептические припадки. Кровоизлияние чаще развивается днем, во время активной деятельности, нередко ему предшествует тяжелая физическая нагрузка, психоэмоциональное напряжение.

Острая форма внутримозгового кровоизлияния клинически дебютирует комой с нарушением функций жизненно важных систем (сердечно-сосудистой и дыхательной). Часто наблюдается повторная рвота. При неполной утрате сознания наблюдается психомоторное возбуждение. Характерны выраженные вегетативные нарушения: гиперемия (иногда бледность) кожи лица, шеи, профузное потоотделение, акроцианоз. Пульс напряженный, редкий. Артериальное давление может достигать очень высоких цифр, быть стойким и трудно поддаваться коррекции медикаментозными средствами, что является плохим прогностическим признаком. Уже в первые сутки может развиться центральная гипертермия до 41 °С. Около 80 % больных умирают в первые сутки. Подострая форма наблюдается у 25 % больных и характеризуется менее бурным развитием неврологической симптоматики. Хроническое течение геморрагического инсульта отмечается у 10 % больных с латеральными гематомами. Этой форме свойственно медленное (на протяжении нескольких недель) нарастание неврологических симптомов, течение заболевания медленно прогрессирующее или волнообразное, периоды ухудшения сменяются периодами улучшения общего состояния, напоминая течение опухоли мозга. Хотя считается, что хроническое течение протекает более благоприятно, летальность достигает 60 %.

Клиническая картина геморрагического инсульта складывается из общемозговых, очаговых и менингеальных симптомов. Наиболее частым симптомом является гемиплегия, обычно сочетающаяся с центральным парезом мимической мускулатуры и языка. Обычно паретические нарушения в руке выражены в большей степени, чем в ноге. Моноплегия бывает редко. Тетраплегия отмечается у 10 % больных. В этом случае заболевание начинается особенно остро, быстро развивается глубокая кома, большинство пациентов умирают. На аутопсии выявляются большие гематомы с прорывом крови в желудочки мозга, дислокация ствола с ущемлением в большом затылочном отверстии. При этом в стволе мозга возникают множественные небольших размеров вторичные кровоизлияния. В первые часы кровоизлияния развивается мышечная гипотония в парализованных конечностях, которая в последующем сменяется мышечной гипертонией. Для кровоизлияния в мозг характерно приступообразное повышение мышечного тонуса, названное С. Н. Давиденковым горметонией. Горметонические судороги наблюдаются при полушарных кровоизлияниях с прорывом крови в желудочки мозга. Выявить нарушения чувствительности (чаще всего гемигипестезию) можно только у больных с сохраненным сознанием. Судорожные припадки наблюдаются примерно у 1 % больных с внутричерепной гематомой. Менингеальные симптомы появляются уже через несколько часов после кровоизлияния. С большим постоянством определяется симптом Кернига, в то время как ригидность мышц затылка может отсутствовать.

Субарахноидальное кровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние развивается вследствие поражения сосудов мозга и (или) его оболочек при многих заболеваниях: гипертонической болезни и атеросклерозе, инфекционных заболеваниях, экзо– и эндогенных интоксикациях, но в большинстве случаев (50–60 %) причиной спонтанного субарахноидального кровоизлияния являются аневризмы или артериовенозные мальформации.

В клиническом течении разорвавшихся аневризм выделяют три периода: догеморрагический, геморрагический, постгеморрагический.

Догеморрагический период имеет ряд особенностей, на которые следует обращать внимание. Примерно у половины больных обнаруживаются следующие клинические проявления:

– локальные головные боли (особенно в области лба, носа и глазницы), часто иррадиирующие в глазное яблоко, а у ряда больных сочетающиеся с менингеальными симптомами продолжительностью до 2–3 сут;

– приступы мигрени (особенно офтальмоплегической и ассоциированной) с поздним началом у больных старше 40 лет;

– эпилептические припадки – первично-генерализованные и парциальные, которые начались без видимой внешней причины, особенно у больных старше 35 лет;

– приступы несистемного головокружения у молодых людей, не сопровождающиеся колебаниями артериального давления;

– преходящая (продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней) очаговая неврологическая симптоматика неясного генеза.

Геморрагический период включает первые три недели с момента разрыва аневризмы. Разрыв аневризмы происходит внезапно. Факторами, провоцирующими его, являются физическое или психоэмоциональное напряжение, алкогольная интоксикация и др. В ряде случаев установить провоцирующий фактор не удается.

Клиническая картина складывается из общемозговых, оболочечных, в меньшей степени – очаговых симптомов в сочетании с характерными изменениями ликвора.

Из общемозговых симптомов наиболее частым и постоянным является интенсивная головная боль, которая может быть диффузной или локальной. В последнем случае она сосредотачивается преимущественно в области лба, виска, затылка, часто иррадиируя в глаз, переносицу. Сильная головная боль обычно держится в течение первых 7–8, реже – 10–12 дней. Головная боль упорная и с трудом купируется анальгетиками. В дальнейшем головная боль постепенно стихает и проходит полностью к концу третьей недели. У части больных возникают упорные боли в задней части шеи и позвоночнике, обусловленные раздражением корешков спинного мозга излившейся кровью. Головная боль часто сочетается с тошнотой и рвотой.

Рвота имеет типичный характер так называемой «мозговой» рвоты, т. е. развивается вне связи с приемом пищи и не приносит облегчения. У большинства больных наблюдаются нарушения сознания различной длительности. Психомоторное возбуждение, выраженная дезориентация в месте, времени и собственной личности, спутанность сознания, снижение памяти считаются характерными симптомами субарахноидального кровоизлияния. Часто развиваются эпилептические припадки.

Менингеальные симптомы появляются рано. Прямые менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, Кернига, Брудзинского и др.) выявляются у 74 % больных. Степень их выраженности может быть различной. Чаще (86 %) наблюдаются косвенные признаки раздражения мозговых оболочек (гиперестезия органов чувств, болезненность при перкуссии скуловых дуг и др.).

Степень выраженности, частота и характер очаговой неврологической симптоматики определяются, прежде всего, локализацией и типом сосудистой патологии – мешотчатая аневризма или артериовенозная мальформация.

Очаговые симптомы при разрыве мешотчатой аневризмы представлены в основном изолированным поражением корешков черепных нервов, в первую очередь глазодвигательного нерва, которое наблюдается только при разрыве аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной или задней соединительной артерии. Поражение вещества мозга нехарактерно для субарахноидального кровоизлияния, обусловленного разрывом аневризмы, и происходит только при наличии сопутствующих внутримозговых гематом или ишемических нарушений (в результате развития ангиоспазма). У больных с разрывами аневризмы и синдромом субарахноидального кровоизлияния часто наблюдается поражение гипоталамуса, приводящее к нарушению функций гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Преобладание нарушений сознания характерно для массивных субарахноидальных кровоизлияний, чаще при разрыве аневризмы передней соединительной артерии. Изолированный менингеальный синдром наблюдается в основном при ограниченных базальных и конвекситальных кровоизлияниях. Сочетание оболочечных симптомов с очаговой неврологической симптоматикой, как правило, наблюдается у больных при разрыве сосуда артериовенозной мальформации (67 %) и очень редко – мешотчатой аневризмы (4 %). Выявление этого синдрома у больных с разрывом мешотчатой аневризмы свидетельствует о развитии очагов ишемии, обусловленных регионарным ангиоспазмом. Эпилептический синдром наблюдается у 18 % больных при разрыве аневризмы и только у 3 % – артериовенозной мальформации.

Клинические проявления гипоталамических расстройств представлены повышением артериального давления (до 240/110 мм рт. ст. и выше), тахикардией, гипертермией, изменениями дыхания по диэнцефальному типу (частое, более 40 в минуту, правильное дыхание), возникновением гипергликемии и азотемии, развитием трофических нарушений, характеризующихся появлением мацераций, быстро переходящих в изъязвления и пролежни, которые могут возникать как в типичных местах, так и на участках кожи, не подверженных давлению. Отмечается прогрессирующее общее истощение больного.

Судьба больного с разрывом внутричерепной аневризмы в значительной степени определяется наличием и степенью выраженности артериального ангиоспазма. Ангиоспазм развивается вследствие повреждения стенки, а также воздействия гуморальных факторов, высвобождающихся в результате каскадных реакций органического протеолиза (катехоламинов, серотонина, простогландинов, продуктов распада фибрина), вызывающих, в частности, стойкий отек стенки сосуда с сужением его просвета. В зоне ангиоспазма резко возрастает сосудистое сопротивление, снижается перфузионное давление и развивается ишемия мозга, которая может привести к тяжелому повреждению мозговой ткани и возникновению инфаркта.

Инсульт смешанного типа

В большинстве случаев под инсультом смешанного типа понимают ишемический инсульт с последующей геморрагической трансформацией ишемического очага (внутримозговым кровоизлиянием). Тактика лечения определяется в зависимости от преобладания ишемического либо геморрагического компонента инсульта.

Нарушение мозгового кровообращения – это актуальнейшая медико-социальная проблема настоящего времени, представляющая собой группу заболеваний, проявляющихся хроническим или острым нарушением гемодинамики в сосудах головного мозга, ведущих к снижению церебрального кровоснабжения.

В связи с прогрессирующим общим старением населения, т.е. увеличением количества лиц пожилого возраста в популяции, общая численность больных острым или хроническим нарушением мозгового кровообращения увеличивается из года в год.

Одним из наиболее информативных среди современных методов нейровизуализации является метод МРТ диагностики.

Только благодаря современным программам, используемым в МРТ диагностике, стало возможным распознавание признаков нарушения мозгового кровообращения уже в первые 24 часа.

Согласно современной классификации, нарушения мозгового кровообращения подразделяются на:

• Острые нарушения мозгового кровообращения: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения.
• Хронические нарушения мозгового кровообращения (дисциркуляторные энцефалопатии гипертонического и атеросклеротического генеза.

1. Острые нарушения мозгового кровообращения

Преходящие нарушения мозгового кровообращения – представляют собой остро возникающие нарушения мозгового кровообращения, проявляющиеся общемозговой или очаговой симптоматикой длительностью не более 24 часов. Их называют также транзиторными ишемическими атаками (ТИА) по причине того, что в их основе лежит преходящая ишемия в бассейне одного или нескольких сосудов головного мозга.

Первые часы ОНМК. Изменения в области правого островка демонстрирует только программа DW insult.

В отличие от преходящих нарушений мозгового кровообращения для инсультов характерны стойкие нарушения мозговых функций различной степени выраженности.
Инсульты по характеру патологического процесса делят на ишемические и геморрагические.

Ишемический инсульт.

В списке заболеваний, приводящих к формированию ишемического инсульта, на первом месте находится атеросклероз, зачастую на фоне сахарного диабета. Кроме того частой причиной выступает гипертоническая болезнь, также в сочетании с атеросклерозом.

Между тем существует множество заболеваний, способных осложняться инсультом, из которых следует назвать клапанные пороки сердца с эмболиями, гематологические заболевания (лейкозы, эритремии), васкулиты при коллагенозах.

Этиопатогенетическим фактором, непосредственно приводящим к снижению тока крови по сосудам, является стеноз и окклюзия сосудов головного мозга. В части случаев роль играют сосудистые мальфомации и (достаточно редко) шейный остеохондроз с патологией межпозвонковых дисков – при инсультах в вертебро-базиллярном бассейне.

Триггерным фактором в развитии инсульта нередко выступает психическое и физическое перенапряжение (стресс, переутомление, перегрев, переохлаждение).

Главным патогенетическим условием развития инсульта является дефицит притока крови к определенному участку вещества головного мозга с формированием зоны гипоксии и дальнейшим некрозообразованием. Величина участка ишемического инсульта зависит от степени развития коллатерального кровообращения.

Клинически ишемический инсульт характеризуется преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой, а также тесной связью очаговых симптомов с бассейном кровоснабжения конкретного сосуда головного мозга.

Симптоматика нарастает постепенно, на протяжении нескольких часов, а иногда и дней. Возможна смена нарастания симптомов их ослаблением (мерцание симптомов на начальных этапах инсульта).

Ишемический инсульт наиболее часто развивается в каротидном бассейне. В вертебро-базиллярном - несколько реже.

При поражениях крупных (магистральных) артерий развиваются обширные, территориальные, инсульты соответственно зоне кровоснабжения пораженного сосуда. Вследствие повреждения мелких артерий формируются лакунарные инсульты с мелкими очагами поражения.

Бассейн кровоснабжения левой верхней мозжечковой артерии, острая стадия НМК.

Зона подострого ишемического НМК, в бассейне правой средней мозговой артерии. В режиме Т1 визуализируется симтом «вуалирования»- изоинтенсивность МР-сигнала.

Подострая стадия ишемического НМК. При внутривенном контрастировании определяется накопления КВ в бороздах на уровне зоны ишемии (гиральный тип усиления).

Зона хронического ишемического НМК, в бассейне левой задней мозговой артерии.

Ишемическое ОНМК, ствол мозга (подострый период)

Одно из преимуществ МРТ в оценке последствий инсульта – возможность визуализировать нисходящую Валлеровскую дегенерацию аксонов в стволе мозга и кортико-спинальном тракте на стороне поражения.

Кортикальное ишемическое НМК

Лакунарное ишемическое ОНМК на фоне хронической сосудистой недостаточности.

Некоторые инфаркты при дисциркуляторной энцефалопатии протекают бессимптомно. Это «немые» инфаркты, которые, как правило, локализуются в глубоких отделах мозга и диагностируются только при МРТ. Этот случай показывает возможности выявление очага ограниченного ишемического ОНМК базальных ядер слева на фоне хронической ишемии.

Выраженная сосудистая энцефалопатия с наличием множественных очагов хронической ишемии, лакунарных постишемических кист. Программа ДВИ четко показывает фокус острого ОНМК в базальных ядрах справа на фоне лейкодистрофии.

Ишемической инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Отсутствие феномена пустоты потока на уровне интракраниального отдела левой ВСА (признаки замедления кровотока).

Ишемический инсульт в ВББ слева. Отсутствие феномена пустоты потока на уровне экстракраниального отдела левой позвоночной артерии (признаки замедления кровотока).

Постишемическая лакунарная киста с перифокальным глиозом (средняя треть corona radiata справа)

Геморрагический инсульт.

Развитие геморрагического инсульта чаще всего обусловлено гипертонической болезнью на фоне атеросклероза. В некоторых случаях причиной кровоизлияний может быть патология судов (врожденные ангиомы, аневризмы сосудов), а также другие причины артериальной гипертензии (феохромацитома, заболевания почек, СКВ, аденома гипофиза и др.).

происходит пропитывание плазмой крови стенки сосуда с нарушением ее трофики и последующей деструкцией, формированием микроаневризм, разрывами сосудов и выходом свободной крови в вещество головного мозга, т.е. развитие инсульта по типу гематомы. Кроме того возможно формирование инсульта по типу геморрагического пропитывания, в основе которого лежит механизм диапедеза.

В случаях кровоизлияний в мозг, обусловленных разрывом сосуда, зачастую происходит прорыв крови в желудочки мозга или субарахноидальное пространство.
Нередко крупный геморрагический инсульт сопровождается выраженным отеком, что приводит к смещению срединных структур головного мозга, различным типам вклинения, деформациям ствола мозга с последующим развитием вторичных мелких кровоизлияний.

Развитие геморрагического инсульта происходит, как правило, днем, во время активной физической деятельности. Характерно появление как общемозговых, так и очаговых симптомов. Внезапная резкая головная боль, нарушение сознания, тахикардия, учащенное громкое дыхание, развитие гемипареза или гемиплегии – типичные начальные симптомы кровоизлияния. Нарушение сознания варьирует от сопора до глубокой комы с утратой всех рефлексов, нарушением ритма дыхания, значительным повышение артериального давления, гиперемией кожных покровов, потоотделением, напряженным пульсом. Иногда отмечаются анизокария, расходящееся косоглазие, парез взора, гемиплегия, редко – менингиальные симптомы.

Внутримозговая гематома (граница острой и ранней подострой стадий – 3 суток), осложнившаяся внутрижелудочковым кровоизлиянием.

Внутримозговая гематома, поздний подострый период (14-21 день) с перифокальным отеком вокруг гематомы.

Внутримозговая гематома правой теменной доли. Граница поздней подострой и ранней хронической стадии. В Т2-ВИ виден ободок гемосидерина (стрелка).

Хочется подчеркнуть возможность МРТ в выявлении последствий геморрагического поражения – остается хорошо дифференцируемый по Т2 ободок гемосидерина, недоступный для визуализации при других методах нейровизуализации.

Стрелками показан ободок гемосидерина по периферии постишемической кисты.

2. Хронические нарушения мозгового кровообращения

Хронические нарушения мозгового кровообращения – это прогрессирующая форма цереброваскулярной патологии, характеризующаяся многоочаговым или диффузным ишемическим поражением головного мозга с постепенным развитием неврологических и психологических нарушений.

Основными причинами, вызывающими хроническое расстройство мозгового кровообращения, являются артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, заболевания сердца, сопровождающиеся сердечной недостаточностью.
Клинически хронические нарушения мозгового кровообращения проявляются расстройствами в эмоциональной сфере, нарушением равновесия, ходьбы, ухудшением памяти и др. когнитивных функций, псевдобульбарными нарушениями, нейрогенными расстройствами мочеиспускания, приводящие со временем к дезадаптации больных.
Характерным проявлением ДЭП на МР-томограммах является наличие множественных очагов глиоза.

В белом веществе левой лобной и обеих теменных долей, преимущественно субкортикально, выявлены множественные мелкие очаги хронической ишемии (большинство локализованных в бассейне правой средней мозговой артерии).

Проявлением хронической ишемии является также развитие выраженных дистрофических изменений белого вещества паравентрикулярной локализации – лейкоареоз.

Выраженные дистрофические изменения белого вещества паравентрикулярной локализации – лейкоареоз.

Сочетание мультифокальных очаговых изменений с диффузной кортикальной церебральной атрофией.

Кроме того, кровоизлияние может происходить при лечении фибринолитическими средствами и антикоагулянтами, а также в результате злоупотребления таких препаратов как кокаин, амфетамин.

К факторам риска инсульта относятся не только болезни, перечисленные выше, но так же и следующее:

• нарушение жирового обмена;
• ожирение;
• курение и другие вредные привычки;
• отсутствие физической активности;
• пожилой возраст;
• генетическая предрасположенность;
• значительные физические нагрузки;
• сильные стрессы.

Могут заболеть не только пожилые люди, но и молодые люди, страдающие повышенным давлением из-за болезни почек. К геморрагическому инсульту может привести и аневризма сосуда головного мозга (истончение и мешковидное расширение стенки сосуда), которая может разорваться. В любом случае происходит кровоизлияние в мозг, нарушающее деятельность этой части мозга. В зависимости от места кровоизлияния, заболевание может и проявляться и развиваться по-разному. Если область кровоизлияния мозжечок и ствол мозга, в течение двух дней может наступить смерть.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="42" data-slogan-idbgd="7308" data-slogan-id-popup="10614" data-slogan-on-click="Рассчитать стоимость лечения AB_Slogan2 ID_GDB_7308 http://prntscr.com/merhh7" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Рассчитать стоимость лечения

Симптомы и протекание заболевания

Геморрагический инсульт носит характер внезапности и протекает, как удар.

Развитие инсульта характеризуется острым течением. Человек ощущает внезапную резкую головную боль, приводящую к потере сознания, лицо краснеет, может быть рвота, дыхание учащается, начинается тахикардия, гемипарез или гемиплегия. Быстро формируются параличи. В тяжелых случаях инсульта коматозное состояние может развиться при первых же симптомах.

Данный вид инсульта поражает людей в возрасте от 45 до 60 лет, и проявляется как у мужчин, так и у женщин. Инсульт бывает вызван переутомлением, волнением, физическими перенагрузками или перенапряжением. Предвестником инсульта может являться головная боль, а так же приливы крови к лицу.

Итак, к общей симптоматике развития инсульта относятся следующие проявления:

• тошнота;
• расстройство сознания;
• острая головная боль;
• головокружение;
• шумное дыхание;
• холодные кожные покровы;
• напряженный замедленный пульс;
• расширенный зрачок на стороне кровоизлияния;
• расхождение глаз;
• «плавание» глазных яблок;
• мышечная гипотония;
• руки падают в виде плетей;
• снижаются рефлексы как кожные, так и сухожильные;
• происходит ротирование стопы кнаружи;
• внезапная слабость;
• онемение, паралич мышц лица, конечности (обычно с одной стороны тела);
• нарушение речи;
• резкое ухудшение зрения на один или оба глаза;
• потеря равновесия и резкое нарушение походки.

Также развитие инсульта может сопровождаться менингиальными симптомами.

Проявления внутричерепного кровоизлияния зависят от того, куда попадет излившаяся кровь.

При попадании крови в субарахноидальное пространство (между оболочками головного мозга, то есть между самим веществом головного мозга и костями черепа изнутри) развиваются следующие симптомы:

• внезапная и сильная головная боль;
• светобоязнь (болезненные ощущения в глазах при взгляде на любой источник света или при нахождении в освещенном помещении);
• тошнота и рвота, не приносящая облегчения; потеря сознания.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="42" data-slogan-idbgd="7309" data-slogan-id-popup="10615" data-slogan-on-click="Сообщите мне цены AB_Slogan2 ID_GDB_7309 http://prntscr.com/merhat" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_153995">Сообщите мне цены
При скоплении крови в веществе головного мозга формируется гематома (локальное скопление крови). Гематома, как объемное образование, будет вызывать симптомы, связанные с давлением гематомы на прилежащие участки головного мозга. Поэтому проявления внутримозговой гематомы определяются ее локализацией в головном мозге. Гематома в лобной доле может вызывать следующие симптомы:

• снижение интеллекта;
• появление дурашливости (поведение, характеризующееся глупыми шутками, болтливостью);
• нарушения речи: нечленораздельная речь пациента (словно " каша во рту"). Это называется моторной афазией;
• вытягивание губ трубочкой (как при сосании): спонтанно или при прикосновении каким-либо предметом к губам;
• шаткость походки: часто пациент при ходьбе имеет склонность к падениям на спину.

Гематома в височной доле может вызывать следующие симптомы:

• нарушения речи: пациент не понимает обращенную к нему речь, хотя слышит ее (родной язык звучит для него как иностранный). Это называется сенсорной афазией;
• выпадение полей зрения (отсутствие зрения в какой-либо части зрительного поля);
• судорожные приступы, которые наблюдаются в конечностях или во всем теле.

Гематома в теменной доле может вызывать нарушение чувствительности в одной половине тела (человек не чувствует прикосновений, не ощущает температуру и боль при болевых раздражениях).

Гематома в затылочной доле может вызывать нарушение зрения - слепоту или ограничение видимого поля зрения на один или оба глаза.

При скоплении крови в веществе мозжечка возможны следующие симптомы:

• нарушение координации движений (движение размашистые, нечеткие);
• шаткость походки: пациент при ходьбе отклоняется в сторону, могут быть даже падения;
• крупноразмашистый горизонтальный нистагм (маятникообразные движения глаз, " глаза бегают" из стороны в сторону);
• снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония);
• покраснение лица и тела;
• нарушение ритма дыхания;
• нарушение сознания (спутанность сознания или его полное отсутствие).

В случае, когда кровь попадает в желудочковую систему головного мозга, она перекрывает просвет канала, через который ликвор (цереброспинальная жидкость, участвующая в питании и обмене веществ головного мозга) оттекает из желудочков мозга. Развивается острая окклюзионная гидроцефалия (накопление ликвора внутри полостей мозга (желудочков мозга) с их " растягиванием" изнутрии, сдавлением вещества мозга повышенным внутричерепным давлением). При этом возможны следующие признаки:

• судорожные припадки (резкое сокращение мышц рук и ног, иногда с потерей сознания);
• нарушение сознания (спутанность сознания или его полное отсутствие);
• нарушение мышечного тонуса (приступообразное повышение тонуса в конечностях, сменяющееся отсутствием тонуса).

Первые 2,5-3 недели после кровоизлияния - наиболее тяжелый период заболевания, так как на данном этапе тяжесть состояния пациента обусловлена прогрессирующим отеком мозга, что проявляется в развитии и нарастании дислокационных и общемозговых симптомов. Более того, дислокация мозга и его отек - основная причина смерти в остром периоде заболевания, когда к вышеуказанным симптомам присоединяются или декомпенсируются имевшиеся ранее соматические осложнения (нарушение функции почек и печени, пневмония, диабет и др.). К началу четвертой недели заболевания у выживших пациентов начинается регресс общемозговых симптомов и на первый план клинической картины выходят последствия очагового поражения мозга, которые в дальнейшем определят степень инвалидизации пациента.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

При приступе инсульта больной нуждается в срочной госпитализации. Если госпитализация невозможна, то больным вводятся лекарственные препараты, которые способствуют улучшению кровообращения.

Лечение геморрагического инсульта может быть консервативным или хирургическим. Выбор в пользу того или иного способа лечения должен быть основан на результатах клинико-инструментальной оценки пациента и консультации нейрохирурга.

Медикаментозная терапия проводится неврологом. Основы консервативного лечения геморрагического инсульта соответствует общим принципам лечения пациентов с любым видом инсульта.

При подозрении на геморрагический инсульт необходимо как можно раньше приступить к проведению лечебных мероприятий (на догоспитальном этапе). В это время основной задачей врача является оценка адекватности внешнего дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Для коррекции дыхательной недостаточности проводят интубацию с подключением ИВЛ.

Нарушения сердечно-сосудистой системы заключаются, как правило, в выраженной артериальной гипертензии, поэтому артериальное давление необходимо нормализовать как можно скорее.

Одно из важнейших мероприятий, которые следует проводить по прибытии пациента в стационар - проведение терапии, направленной на уменьшение отека мозга. Для этого применяют гемостатические препараты и препараты, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки.

Корректируя артериальное давление при геморрагическом инсульте необходимо избегать резкого его снижения, так как такие значительные изменения могут вызвать снижение перфузионного давления, особенно при внутричерепной гематоме. Рекомендованный уровень АД - 130 мм рт.ст. Для снижения внутричерепного давления применяют салуретики в сочетании с осмодиуретиками. При этом необходимо контролировать уровень электролитов в крови не реже двух раз в сутки. Кроме вышеуказанных групп препаратов, в этих же целях применяют внутривенное введение коллоидных растворов, барбитураты. Проведению медикаментозной терапии геморрагического инсульта должен сопутствовать мониторинг основных показателей, которые характеризуют состояние цереброваскулярной системы и иных жизненноважных функций.

Так как приступ инсульта происходит на месте, в Израиле проводится только лечение последствий инсульта, как таковых. Лечение инсульта скорее представляет собой реабилитацию после приступа, чем лечение в общем понимании. Пациентам назначается сосудистая терапия, кислородотерапия, восстановительное лечение и реабилитация (физиотерапия, лечебная физкультура, организация диеты). Больному после приступа, показан постельный режим, массаж, восстановительная гимнастика, а так же прием лекарственных препаратов

Самым важным является то, что в Израиле пациенты проходят лечение от основных заболеваний, которые вызвали приступ инсульта. Лечение сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонической болезни и атеросклероза стоит на одном месте с реабилитацией. Пациенты проходят следующие исследования, которые помогают установить болезнь и начать ее лечение, чтобы избежать новых приступов: анализы крови, рентген грудной клетки, краниографическое исследование и т.д.

Помимо консервативного проводится и хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению

• кровоизлияния в мозжечок;
• кровоизлияние объемом больше 40 мл;
• гидроцефалия (сдавление мозга жидкостью);
• разрыв аневризмы.

Хирургическое удаление гематомы, если это возможно сделать (при поверхностно расположенных гематомах):

• проводят либо аспирацию крови (через иглу шприца, введенную в гематому);
• либо удаление гематомы и пластика сосуда через трепанационное отверстие (отверстие в костях черепа), то есть трепанация черепа.

Хирургические методы лечения:

• ушивание лопнувшей аневризмы с последующим наложением специальных клипс или окутыванием ее мышечной тканью для профилактики последующих разрывов;
• эмболизация (закупорка) аневризмы специальной спиралью (если невозможно удалить или ушить ее);
• рентгенхирургическая методика. Как и при ангиографии, через бедренную артерию вводится катетер с баллончиком, баллончик в нужном месте раздувается и останавливает кровотечение;
• трансплантация стволовых клеток. Дает хороший эффект за счет восстановления поврежденных клеток или замены их новыми;
• в некоторых случаях геморрагического инсульта кроме удаления гематомы возникает необходимость в дренировании желудочков (наружные вентрикулярные дренажи), например, в случае массивного вентрикулярного кровоизлияния или окклюзионной водянки (при гематоме мозжечка).

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="42" data-slogan-idbgd="7308" data-slogan-id-popup="10614" data-slogan-on-click="Рассчитать стоимость лечения AB_Slogan2 ID_GDB_7308 http://prntscr.com/merhh7" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_799254">Рассчитать стоимость лечения

Диагностика заболевания

1. Анализ жалоб и анамнеза заболевания: как давно возникли жалобы (слабость в конечностях, нарушение глотания, шаткость походки и т.п.); отмечал ли пациент ранее повышение артериального (кровяного) давления, принимал ли препараты, снижающие артериальное давление (гипотензивные); не злоупотребляет ли пациент алкоголем; диагностировался ли ранее у пациента сахарный диабет.
2. Неврологический осмотр: наличие нарушений сознания (отвечает ли пациент на вопросы, может ли выполнить простейшие команды, например, поднять руки); наличие признаков неврологической патологии: слабость в конечностях, нарушение чувствительности тела, нарушение глотания (поперхивание при глотании), нарушение тонуса мышц (чаще повышение тонуса), шаткость походки и т.п.
3. Общий анализ крови и коагулограмма помогают дифференцировать характер инсульта и скорректировать план лечения.
4. УЗДГ (УЗИ с допплером) сонных артерий. Устанавливает топографию сужения сосуда
5. Компьютерная томография (КТ). Позволяет определить вид инсульта, выявить очаг и объем кровоизлияния.
6. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Решает те же задачи, что и КТ, но с большим разрешением.
7. Ангиография сосудов головного мозга. Определяется состояние сосудов (наличие аневризм, сужений). Выполняется с помощью рентгенконтрастного катетера, введенного через бедренную артерию. После широкого внедрения КТ и МРТ используется реже.
8. Диффузно взвешенная томография - новейшая экспресс-модификация МРТ, позволяющая определить участок мозга с нарушенным кровообращением за несколько минут.
9. Люмбальная пункция. С помощью специальной иглы делается пункция субарахноидального пространства спинного мозга на поясничном уровне (через кожу спины) и забирается 1-2 мл ликвора (жидкости, которая обеспечивает питание и обмен веществ в головном и спинном мозге). Так как субарахноидальное пространство спинного мозга напрямую сообщается с субарахноидальным пространством головного мозга, при наличии кровоизлияния между оболочками головного мозга в ликворе можно обнаружить кровь или ее остатки. Если инсульт геморрагический, будет примесь крови в спинномозговой жидкости.

Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="42" data-slogan-idbgd="7311" data-slogan-id-popup="10617" data-slogan-on-click="Получить цены AB_Slogan2 ID_GDB_7311 http://prntscr.com/nvtqxq" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_398179">Получить цены

Главная » Сценарии » Онмк по ишемическому типу в правой гемисфере с левосторонним гемипарезом. Онмк по ишемическому типу, его симптомы и лечение Повторное онмк по ишемическому типу